Formularz zgłoszeniowy na Warsztaty Samorzecznictwa - Mam prawo, mam głos

Zapraszamy dorosłe osoby w spektrum autyzmu do udziału w WARSZTATACH SAMORZECZNICTWA w ramach projektu "Mam prawo, mam głos". Wypełnienie poniższego formularza, zapoznanie się z klauzulą informacyjną i zaznaczenie zgód na przetwarzanie danych jest warunkiem koniecznym do udziału w rekrutacji do projektu.

Imię

Nazwisko

Data urodzenia

Powtórz adres e-mail

Numer telefonu

Adres zamieszkania

Kod pocztowy

Miasto

Województwo

Wykształcenie

Czy posiada Pan/Pani diagnozę spektrum autyzmu (jeżeli zaznaczą Państwo opcję "inne" proszę wpisać diagnozę)?

tak

nie

inne

Inna diagnoza - jaka?

Czy posiada Pan/Pani orzeczenie o stopniu niepełnosprawności?

tak

nie

Proszę opisać czym Pan/Pani się zajmuje:

Proszę opisać swoje zainteresowania:

Proszę wymienić trzy rzeczy, o których chciałby/chciałaby Pan/Pani powiedzieć jako samorzecznik:

Mając na uwadze wymogi zawarte w ogłoszeniu do udziału w Warsztatach zgłaszam:

Chęć działań na rzecz poprawy sytuacji osób w spektrum autyzmu

Gotowość do regularnego udziału w zaplanowanych w projekcie warsztatach przygotowujących do pełnienia roli Samorzecznika

Umiejętności i możliwości techniczne do udziału w warsztatach w formie online

Gotowość do udziału stacjonarnego w siedzibie Fundacji SYNAPSIS przy ulicy Ondraszka 3 w Warszawie

Gotowość do zgłaszania postulatów dostosowania miejsc nauki/kultury/sportu i innych oraz różnych usług do potrzeb osób w spektrum

GotowZgodę na przetwarzanie danych osobowych, udostępnianie wizerunku w wymiarze niezbędnym do realizacji Projektu

Inne

Dodatkowo deklaruję (deklaracja dobrowolna):

Doświadczenie w pomaganiu innym osobom z niepełnosprawnościami

Kompetencje komunikacyjne i umiejętność wypracowywania wspólnego stanowiska

Gotowość do wystąpień publicznych (na żywo lub w formie nagrania)

Gotowość do udziału w konsultowaniu przepisów/aktów prawnych razem z zespołem Fundacji, w celu poprawy sytuacji osób w spektrum

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w niniejszym formularzu przez Fundację SYNAPSIS z siedzibą w Warszawie ul. Ondraszka 3, 02-085 Warszawa w celu komunikacji ze mną za pośrednictwem poczty elektronicznej, poczty tradycyjnej, telefonu oraz SMS związanej z moim uczestnictwem w Warsztatach Samorzecznictwa w ramach projektu "Mam prawo, mam głos".. Przyjmuję do wiadomości, że powyższa zgoda może być w każdej chwili cofnięta.

Tak

Nie

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w niniejszym formularzu przez Fundację SYNAPSIS z siedzibą w Warszawie, ul. Ondraszka 3, 02-085 Warszawa w celu otrzymywania informacji o organizowanych w przyszłości konferencjach/szkoleniach/warsztatach prowadzonych przez Fundację SYNAPSIS. Przyjmuję do wiadomości, że powyższa zgoda może być w każdej chwili cofnięta.

Tak

Nie

Informujemy, że Twoje dane osobowe podane w niniejszym formularzu będą przetwarzane przez Fundację SYNAPSIS z siedzibą w Warszawie ul. Ondraszka 3, 02-085 Warszawa w celu przeprowadzenia rekrutacji na Warsztaty Samorzecznictwa w ramach projektu "Mam prawo, mam głos". Ma Pani/Pan prawo do żądania od Fundacji jako administratora: dostępu do podanych przez Panią/Pana danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania oraz przeniesienia danych.

Oświadczam, że zapoznałem/am się z klauzulą informacyjną o przetwarzaniu danych w ramach projektu "Mam prawo, mam głos" umieszczoną w poniższym linku:

Tak, zapoznałem/am się z klauzulą informacyjną

Treść Klauzuli informacyjnej.

„Mam prawo, mam głos”

Dotacja współfinansowana przez Komisję Europejską w ramach Programu Równych Praw realizowanego ze środków CERV finansowanego ze środków Komisji Europejskiej w ramach programu „Obywatele, Równość, Prawa i Wartości” na lata 2021-2027